老年人隨著年齡的增長，身心功能逐漸退化,，慢性病發(fā)病率高,，多有身體功能受限或殘疾的發(fā)生[1],。良好的居家康復(fù)護理（Home-based rehabilitation nursing）不僅可以延遲或恢復(fù)其自理能力的喪失[2],，緩解慢性病痛[3],，還可以節(jié)約醫(yī)療成本，減輕患者家庭的經(jīng)濟負擔(dān)[4],。我國老年居家康復(fù)護理尚處于起步階段,，本文將分析我國老年居家康復(fù)護理的現(xiàn)狀，指出其存在的問題,，并提出相應(yīng)的解決策略,，以期為我國老年居家康復(fù)護理的進一步發(fā)展提供參考,。
1 居家康復(fù)護理的定義和內(nèi)涵
國內(nèi)外對其概念未作明確界定,，一般認為是將現(xiàn)代整體護理融入社區(qū)康復(fù)，在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下,，社區(qū)護士依靠政府和社會力量以家庭為單位,，社區(qū)為范圍為居家的病傷殘者提供的一切康復(fù)護理活動，以減少其身體的,、心理的和社會的功能障礙或最大限度地恢復(fù)其功能,，使之重返社會，以提高生活質(zhì)量[5-7],。老年人康復(fù)護理應(yīng)從兩方面考慮：一要采取措施延緩或減輕生理功能的衰退,，二要預(yù)防、減輕或逆轉(zhuǎn)疾病造成的殘疾[8],。
居家康復(fù)護理的具體內(nèi)涵主要有以下幾個特點：
(1）范疇：屬于社區(qū)護理,，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分[9, 10],。
(2）服務(wù)地點：家庭或社區(qū)機構(gòu)。
(3）服務(wù)提供者：社區(qū)或醫(yī)院康復(fù)護理工作者,，社區(qū)護士占據(jù)主要地位[10],。
(4）服務(wù)對象：遺留有各種身體功能障礙或殘疾患者，其中老年人為主要服務(wù)對象,。
(5）服務(wù)內(nèi)容：居家康復(fù)護理主要包括評估家庭環(huán)境,、病人的活動能力等，根據(jù)患者實際情況制定康復(fù)護理計劃,，以及后期的計劃執(zhí)行,、評價、反饋等[11],。主要包括6個方面的內(nèi)容[12, 13]：①營造安靜舒適的生活環(huán)境,；②宣教康復(fù)知識；③飲食指導(dǎo),；④個人衛(wèi)生指導(dǎo),；⑤殘損部位的功能鍛煉；⑥指導(dǎo)心理護理,。
2我國老年居家康復(fù)護理的開展現(xiàn)狀
由于醫(yī)學(xué)模式,、健康意識的轉(zhuǎn)變，老年人康復(fù)需求日益增加,。老年人急性期康復(fù)主要集中于大型醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后有條件者轉(zhuǎn)診于一些康復(fù)機構(gòu)，如老年人康復(fù)中心,。但由于我國康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)有限,、老年人健康保健制度不完善、社會保險制度不健全等原因,，大部分老年病人并不能享受機構(gòu)康復(fù),，主要是回家休息養(yǎng)病，難以得到系統(tǒng)和正規(guī)的康復(fù)治療和護理,。而疾病造成的殘疾需要一個長期的康復(fù)過程,，若出院后無專業(yè)人員指導(dǎo)和幫助，就會錯過良好的康復(fù)訓(xùn)練時機,，留下各種后遺癥,。康復(fù)護理是康復(fù)治療的延續(xù),，任何成功的康復(fù)都離不開康復(fù)護理[7],。
隨著預(yù)防-醫(yī)療-康復(fù)三位一體大衛(wèi)生觀的實施，康復(fù)醫(yī)學(xué)得到迅速發(fā)展,，而康復(fù)護理發(fā)展相對遲緩,、不協(xié)調(diào)的矛盾更加突出,。我國從1986年開展社區(qū)康復(fù)護理，經(jīng)過幾十年的試點和推廣已經(jīng)取得了一定進展,，但出院后有關(guān)恢復(fù)期或維持期的持續(xù)性康復(fù)護理,，在我國尚是非常薄弱的環(huán)節(jié)。
現(xiàn)段階,，我國社區(qū)康復(fù)護理模式主要是將社區(qū)康復(fù)融人初級衛(wèi)生保健范疇中,，依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生點實施，有部分綜合醫(yī)院試點開展對社區(qū)康復(fù)工作進行指導(dǎo)的模式或家庭病床模式[14],，例如,患者出院前由主管護士,、康復(fù)醫(yī)生、物理治療師,、患者及其家屬參與,，對其進行院前評定并制定出院后康復(fù)護理方案。出院后患者按制定的方案進行治療,，由家屬監(jiān)督執(zhí)行,，主管護士定期電話隨訪，進行心理護理,、健康教育及督促康復(fù)訓(xùn)練等[13],。目前國內(nèi)對于老年人常見病，比如腦卒中,、癡呆,、骨折等并發(fā)的后遺癥，進行了一定的家庭康復(fù)護理的嘗試[15-17],，但并未形成系統(tǒng)的作業(yè)流程,。
3.我國老年居家康復(fù)護理存在的主要問題：
3.1 社區(qū)護理發(fā)展不成熟，限制了居家康復(fù)護理的發(fā)展
社區(qū)康復(fù)是一種在基層對各種殘疾及其他康復(fù)對象服務(wù)的新途徑,，約70％的患者的康復(fù)問題可以在社區(qū)內(nèi)得到解決[18],。社區(qū)作為老年人康復(fù)的重要平臺，其護理質(zhì)量的好壞直接影響了居家康復(fù)護理質(zhì)量,。然而目前我國社區(qū)護理發(fā)展不成熟,，仍然存在管理體制不完善,、社區(qū)護理服務(wù)普及率較低,、服務(wù)內(nèi)容單一[19]等一系列問題，從一定程度上阻礙了我國老年居家康復(fù)護理的進程,。
3.2 缺乏系統(tǒng)的,、專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)
加強社區(qū)康復(fù)護理人才的培養(yǎng)是推動社區(qū)康復(fù)護理的有力保證。然而我國從事老年人康復(fù)護理的專業(yè)人士很少,，大都是社區(qū)護士進行簡單的康復(fù)指導(dǎo),，我國社區(qū)護理從業(yè)護士主體年齡偏大且多由普通護理學(xué)專業(yè)畢業(yè)的醫(yī)院護士轉(zhuǎn)崗而來,，較少受過專業(yè)康復(fù)知識的訓(xùn)練，存在對康復(fù)知識認識不充分的問題[20],不能將康復(fù)對象當(dāng)作整體來考慮,，忽略將社區(qū)康復(fù)護理作為與預(yù)防,、醫(yī)療、保健,、健康教育,，計劃生育指導(dǎo)為一體的綜合性服務(wù)[21]。
3.3 老年人及其家屬康復(fù)知識缺乏,、康復(fù)意識不強
“未富先老”是我國特殊國情,，由于經(jīng)費不足和健康宣教不充分等原因，我國老年人及其家屬的康復(fù)知識缺乏,，普遍存在康復(fù)意識不強的問題,。馮正儀等[22]對上海市52名社區(qū)高血壓腦卒中患者進行家庭康復(fù)行為調(diào)查發(fā)現(xiàn)：從不進行鍛煉者31人(59．7％)，僅在室內(nèi)或戶外走走者9人(42．8％),，鍛煉方法不正確者11人(52．3％) ,。王利群等[23]調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)家庭照護者對腦卒中疾病的知識掌握不夠，無論是專業(yè)知識還是康復(fù)知識均缺乏了解,，特別是康復(fù)訓(xùn)練方法,、預(yù)防復(fù)發(fā)及并發(fā)癥、心理支持等方面的知識嚴重缺乏,，知道者分別只占14．53％,、15．38％、23．08％,。病患家庭主要照顧者對康復(fù)護理知識的獲得途徑較為單一,，主要集中于從醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員處獲得信息和相關(guān)指導(dǎo)，自我學(xué)習(xí)的途徑匱乏,，處于信息被動輸入狀態(tài)[24],。
3.4 缺少必要的家庭、社會支持
老年人的家庭康復(fù)離不開家庭關(guān)懷和社會大環(huán)境的大力支持,。社會支持可作為心理刺激的緩沖因素或中介因素, 對健康產(chǎn)生間接的保護作用,從而有益于健康,。研究顯示[25]，有家庭成員主動參與協(xié)助康復(fù)的患者,，其康復(fù)效果,、功能恢復(fù)程度比沒有家庭支持的有明顯進步。然而國內(nèi)老年患者的家庭關(guān)懷和社會支持力度遠遠不夠,，例如馮正儀等[22]調(diào)查腦卒中后家庭康復(fù)環(huán)境改造情況發(fā)現(xiàn)：只有7.7％去除了門檻等地面障礙物,，11.5％為患者準備了專用坐便器3.8％為臥床患者的床安裝床檔；無一戶在衛(wèi)生間安裝扶手,。
3.5 國家政策發(fā)展不完善
任何一項衛(wèi)生服務(wù)的順利開展,，都離不開國家衛(wèi)生政策的大力支持,。雖然《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》明確指出加快發(fā)展護理康復(fù)服務(wù)，但目前我國還沒有具體的針對老年居家康復(fù)的指導(dǎo)性政策條令,。我國社區(qū)康復(fù)仍然存在領(lǐng)導(dǎo)重視不夠,、經(jīng)費短缺等一系列問題[18]。我國老年福利和社會醫(yī)療保障體系不健全,，財政撥款有限,，社區(qū)康復(fù)處于“無源之水”的窘境，高昂的費用不易報銷,，使得許多殘障人士望而止步,，尤其是低保，特困殘疾人,，社區(qū)康復(fù)護理工作缺乏有力的物質(zhì)保證,，嚴重影響社區(qū)護士開展社區(qū)康復(fù)護理服務(wù)的積極性。
4 對我國老年居家康復(fù)護理的建議和展望
4.1 完善社區(qū)康復(fù)設(shè)備,，充分利用社區(qū)和家庭資源
曾友燕等[26]通過質(zhì)性訪談了解到老年人對專業(yè)性的家庭護理服務(wù)的需求意愿主要集中在家庭病床、康復(fù)護理和健康教育系列服務(wù)3個方面,，因而政府應(yīng)該大力發(fā)展社區(qū)康復(fù),，滿足人民群眾的切實要求，確定專職康復(fù)護士指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練者,，選擇器材進行強身健體訓(xùn)練,。也可針對病人情況，幫助病人制作簡單易行的器材,，讓病人在家進行治療,，利用家庭資源，制作訓(xùn)練器具,。
4.2 建立專業(yè)的居家康復(fù)護理團隊,，注重多學(xué)科合作
國外居家康復(fù)護理系統(tǒng)相對比較完善，服務(wù)實施者常由專業(yè)的康復(fù)護理工作者,、臨床康復(fù)醫(yī)療專家,、作業(yè)師、營養(yǎng)師,、心理治療師,、社會工作者等跨學(xué)科、多專業(yè)的居家康復(fù)合作團隊組成[27, 28],，可以明顯提高康復(fù)護理水平,，更好地為老年人服務(wù),。Young J 指出[29]在社區(qū)醫(yī)院的多學(xué)科團隊合作的康復(fù)護理比一般醫(yī)院的康復(fù)護理更能增強病人的獨立性,。國內(nèi)學(xué)者[30]對60例病情穩(wěn)定后出院的糖尿病腎病腹膜透析患者進行了隨機實驗,，發(fā)現(xiàn)研究組實施多專業(yè)合作護理干預(yù)，定期給予治療,、護理,、心理以及營養(yǎng)等方面的康復(fù)指導(dǎo)后，患者的心理健康和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于實施居家自我管理方法的對照組,。
4.3普及居家康復(fù)知識,、促進健康宣教
要想充分滿足老年人的身心康復(fù)需求，就必須讓老年人及其家屬掌握基本康復(fù)護理知識,，從而科學(xué)地給與患者康復(fù)指導(dǎo),。美國一研究[32]將一般的康復(fù)護理和加入護士健康宣教的康復(fù)護理做了比較發(fā)現(xiàn)在卒中病人規(guī)范用藥行為上后者明顯優(yōu)于前者。瑞典學(xué)者也表明[33]當(dāng)中風(fēng)患者親屬向醫(yī)生咨詢康復(fù)方法時遭到了拒絕或模糊的答案,，無形中增加了照顧者的負擔(dān),，會使他們經(jīng)歷類似局外人的感受。因而通過多途徑普及居家康復(fù)知識和康復(fù)技能尤為重要,，例如我們可以利用大眾傳媒,、小型座談會和個體咨詢相結(jié)合的方式，開展健康教育宣傳,，提供包括患肢功能鍛煉,、語言功能訓(xùn)練、康復(fù)器械的使用在內(nèi)的指導(dǎo)或服務(wù)[10],；由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員或社區(qū)衛(wèi)生志愿者負責(zé)定期為老年人提供心理保健服務(wù)等,。
4.4 重視家庭關(guān)懷和社會支持，完善政策制度
日本自2000年介護保險法實施以來,，加強了在宅老人介護預(yù)防的力度,，虛弱老人的社區(qū)康復(fù)運動得到了大力的發(fā)展[31]；在美國由白宮直接領(lǐng)導(dǎo)下的美國健康和人類服務(wù)部(the US department of health and human service,，HHS)的5年公共醫(yī)療補助為17．5億美元,，主要用于幫助殘障者從療養(yǎng)院回到社區(qū)或其他機構(gòu)完成康復(fù)過程[10]。因而要想使居家老年康復(fù)護理事業(yè)得到良性運轉(zhuǎn),，國家必須加強社區(qū)康復(fù)護理經(jīng)濟上的支持和政策傾斜,。
4.5 完善三級康復(fù)整體護理網(wǎng)絡(luò)
三級康復(fù)整體護理是三級康復(fù)治療的延續(xù)，目前在腦卒中患者中得到了很好的運用,，腦卒中三級康復(fù)整體護理流程為：首先在神經(jīng)內(nèi)科住院,接受為期1個月的急性期神經(jīng)科常規(guī)治療和早期康復(fù),由康復(fù)護士介入和觀察病情,并監(jiān)督患者繼續(xù)進行康復(fù)治療,。在第2個月初患者轉(zhuǎn)到康復(fù)病房,或出院后每天到康復(fù)中心,由康復(fù)治療師繼續(xù)進行訓(xùn)練,康復(fù)護士配合康復(fù)治療師進行功能訓(xùn)練、協(xié)調(diào)康復(fù)團隊工作,、實施健康教育,、進行心理護理、加強家庭社會支持、指導(dǎo)康復(fù)器具的使用等,這一階段一般為2個月左右,。而后第三階段轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進行進一步康復(fù)訓(xùn)練,，由康復(fù)護士定期入戶訪視[34]。三級康復(fù)整體護理更加注重醫(yī)療,、康復(fù),、護理三者的有機結(jié)合，注重醫(yī)院,、康復(fù)機構(gòu),、社區(qū)或家庭的密切聯(lián)系，從而使殘障者能得到不間斷,、規(guī)范的康復(fù)護理服務(wù),，達到早期康復(fù)、持續(xù)康復(fù)的目的,，因而該方式值得完善和進一步的推廣,。
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